《2025 中国医疗健康保障体系转型发展报告》由复旦安联金融保险研究中心发布，聚焦老龄化挑战与商业健康保险创新，从医保体系构建、老龄化影响、政策导向、医疗科技四大维度，剖析中国医疗保障体系转型路径，为政策制定与行业实践提供参考。
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- 全球医保模式参考：国际主流模式分四类 —— 德国社会保险型（法定医保为主，商保补高端）、英国全民保障型（NHS 免费医疗，政府税收支撑）、美国市场主导型（商保为主，政府兜底弱势人群）、新加坡储蓄保险型（强制储蓄 + 政府补贴 + 商保补充），均需应对 “低成本、高效率、高质量” 的医疗保障 “不可能三角”。
- 中国医保现状：形成 “1+3+N” 多层次体系 ——“1” 为全国统一医保信息平台，“3” 是职工 / 居民医保、医疗救助、大病保险三重基础保障，“N” 含惠民保、商业健康险等。2024 年基本医保参保率超 95%，但存在目录外费用不报、高端需求缺口等问题；商业健康险需从 “边缘补充” 转向 “生态协同者”，聚焦创新药覆盖、特定人群保障、高端服务供给。
- 带病体保障突破：中国带病体人群以慢性病为主（如甲状腺结节、脂肪肝检出率高），2023 年后政策鼓励险企开发适配产品，现有惠民保、带病百万医疗险等，但面临信息不对称、产品适配性不足等问题，需通过风险分层、医险数据共享破局。
- 老龄化现状与趋势：2024 年中国 65 岁及以上人口占比 15.6%（超 2.2 亿人），预计 2070 年达 42%；上海老龄化更严峻，2025 年 65 岁及以上人口占比将破 20%，2060 年超 50%。老龄化推高疾病风险，以上海为例，2030-2070 年 65 岁及以上人群肿瘤、心脑血管疾病发病人数将先升后降，医疗通胀下基本医保报销额 2070 年或达 811 亿元。
- 日本经验借鉴：日本应对老龄化推出认知症照护保险（确诊给付津贴 + 健康干预）、小额短期医疗险（低保费覆盖住院费用），并通过 DPC 支付改革控费，其商保从 “财务补偿” 转向 “健康管理 + 保险支付” 一体化，为中国提供参考。
- DRG/DIP 改革：2025 年实现全国覆盖（191 地 DRG、200 地 DIP），推动医院从 “增收驱动” 转向 “成本驱动”，降低患者费用，但可能引发 “治疗不足”“费用转嫁” 等异化行为。对商保而言，机遇是借标准化数据精准定价，挑战是高值药械使用受限、理赔复杂度上升，百万医疗险价值感削弱，重疾险 “收入替代” 功能凸显。
- 长期护理保险（长护险）：2016 年试点至今覆盖 49 个国家级试点城市，2024 年参保 1.88 亿人，上海等试点通过 “居家为主、机构补充” 降低失能老人死亡率，但存在服务匹配不足、基金压力等问题。未来需明确独立筹资、优化服务供给，发展商业长护险形成多层次体系。
- 惠民保外溢效应：全国 298 款惠民保累计参保超 3 亿人次，低保费、宽准入特点提升保障普惠性，但对商保产生挤出效应 —— 商保新单量降 15%、保额降 15%，含特药目录的惠民保挤出效应更显著（新单降 25%）；同时也起到消费者教育作用，留存商保用户保额提升 30%，推动险企调整定价策略。
- 个性化产品创新：可穿戴设备与健康激励计划融合（如平安 RUN、南非 Discovery Vitality），通过步数、睡眠数据量化健康行为，达标者获保费折扣或奖励，降低险企赔付风险（如平安 RUN 用户重疾发病率降 18%）。
- AI 防骗保应用：全球 20%-30% 保险赔款涉欺诈，AI 通过五维风险画像（客户信息、保单架构等）、OCR 票据检测、影像造假识别，精准识别挂床诈骗、重复理赔等行为，如太平金科反欺诈引擎可预警代理人名下客户短期出险率突增风险。
中国医保体系需应对老龄化、基金可持续性、服务质量三大挑战，未来方向包括：夯实 “1+3+N” 体系，推动 DRG/DIP 与长护险协同；商业健康险聚焦带病体、高端医疗、长护领域，借医保数据平台实现精准定价；深化医疗科技应用，构建 “预防 – 干预 – 赔付” 全链条服务，最终实现 “社保托底、商保提质” 的多层次保障格局。
